近年来，笔者长期在中国东部的县级医院进行田野调查。一次聊天中，负责麻醉工作的赵主任说道：“（麻醉药的）用药要尽量精准，能少用就少用，能半麻就半麻，全麻的话能不插管就不插管，只要能起到镇痛的效果确保手术进行就行……像我们这种半麻，打臂丛可能就两种药搞定，越简单越好。”

　　在一般的认知中，医疗知识被视为客观、普遍的，医疗工作也是理性、标准化的。然而，这种理解忽视了具体临床工作中大量琐碎、具体、超出教科书规范的操作过程。

　　以外科麻醉为例，像赵主任所分享的这类知识可被概括为“最小药量原则”。“最小药量原则”符合近年来外科手术麻醉知识发展的新趋势，尤其是在“精准麻醉”的理念下，麻醉工作被要求提高可控性和安全性，让镇静和止痛达到适度，从而减少麻醉药品的副作用，促进术后康复。临床工作的具体表现为：麻醉医生在满足手术需求和患者安全的情况下，尽可能少用药，能用一种药解决镇痛就不用复合药物，能用半身麻醉或局部麻醉解决的就不用全身麻醉，即使是全身麻醉也不会一开始就上足量的药，而是随着手术进程即时调整。

　　然而，调研发现，基层医院常常缺乏超声仪器，难以实现专业要求的“精准”，但即使如此，麻醉医生仍然不得不坚持控制药量，这是为何？

　　实际上，“最小药量原则”是在具体工作过程中被生产出来的，深深嵌入在基层医疗的资源条件中。笔者所调研的单位虽然是县级医院，但是规模、人数和技术条件仍然维持基层卫生院的水平。目前医院运营的突出困境在于医疗人员紧缺，每个科室都是靠2—3名主任医师在支撑。外科手术室日常值班的麻醉团队只有1名麻醉医生和3名手术室护士，人员稀缺造成的紧张状态贯穿在日常工作过程中。药量控制牵连着患者的麻醉恢复时间，以及在注射药物过程中的一系列技术操作，与临床工作节奏、人员安排、场所条件密切关联。

　　首先，最小药量关乎在有限时间内完成手术。在基层医院，因人手紧张、场所有限，麻醉医生通常只能观察一场手术，手术以连台的方式相继进行。连台手术的关键在于缩短手术之间的准备时间，其中患者从麻醉状态恢复的时间是可控因素。麻醉深度影响到患者的恢复状态，药量控制是为了节约等待患者苏醒的时间，快速置换手术任务。

　　“好的麻醉”意味着在手术结束之前几分钟，患者身体内的麻醉药基本被吸收或代谢完毕，手术做好的那一刻，医生能够“刚好”叫醒患者，这样能有效协调监护和准备下一台手术，提高手术室资源的周转效率。因此，在基层医院的全麻手术中，麻醉医生不会在一开始就打足量的药，而是之后随着手术进程即时调整。在预估手术进入收尾阶段的时候，他们会问外科医生“还有多久结束”，而后提前停药或减少药量。相比之下，高层次医疗机构的手术安排较为宽松，麻醉用药不受资源限制，医生的任务由恢复设施（恢复室）和专职人员（麻醉护士）分担，因此对患者的苏醒时间要求不那么严格。

　　其次，药量控制是麻醉医生和外科医生“协商”的结果。外科医生和麻醉医生都基于自己的业务需要，对患者的身体状态提出了不同的要求。外科医生为了减少操刀的难度，需要“可以操作的身体”，期待患者处于更深度的麻醉状态；然而，麻醉医生要让患者“睡得过去也要醒得过来”，需要“可以恢复的身体”，希望控制麻醉深度。因此，虽然麻醉医生大多数情况下配合外科医生的工作，但也会控制药量，以控制工作节奏。

　　尤其是在手术接近尾声的阶段，如无特殊情况，即使主刀医生还没宣布手术结束，但是对于麻醉医生来说已经到达“停药时刻”，他们会停止给更多麻醉药，或者是关闭推药设备，这是因为他们同时要在另外一间手术室准备下台手术的设备。因此，“最小药量”意味着对停药时刻的确认，体现了麻醉医生希望控制工作节奏，在限定时间安排完手术任务的期待。

　　因此，工作场所中的具体分工关系具有模糊性，用药方式包含着不同职业对于患者身体状态的不同期待。麻醉医生不仅要配合手术需求，还需考虑药物的代谢和紧凑的工作安排，尤其是避免手术必要环节之外的“加药”。

　　最后，避免加药是应对危急情况的即刻选择。面对危急情况时，基层麻醉医生也会倾向于节约步骤，控制用药行为。在一些局部麻醉的手术中，麻醉医生在术前就将患者保持在较浅的麻醉深度。当紧急时刻发生的时候，医生首先选择的不是“加药”，而是考虑当下是否有将患者叫醒的可行性。该操作的原理是，让患者保持在更容易被唤醒的状态，当危急情况发生就叫醒患者，让其恢复部分身体机能，使之摆脱危机。

　　这是因为，基层缺乏人手，麻醉医生时常独自处理复杂情况，他们很多时候需要一个人应付从早至晚的手术，即使是科室主任也要奔波在一线值班，处于连轴转无休息的工作状态。当手术中出现危机场景的时候，“加药”意味着从药柜中拿药、抽药、稀释以及注射等诸多工作环节。在没有团队配合的情况下，加药意味着需要一个人完成所有的操作步骤，以及投入更多时间精力照看生命体征。在分秒必争的抢救场景中，可能会加剧潜在的风险。因此，在手术中碰上紧急情况，避免加药能够减少操作步骤，调动患者的身体机能来应对危机，成为基层麻醉医生的下意识选择。

　　因此，标准化的专业知识会在特定的物质技术环境中被生产、定义和塑造。基层医疗机构的资源条件塑造了麻醉医生节奏紧凑、分工模糊、单人作战的工作状态，使得其对麻醉药的使用呈现保守倾向。作为一个微观视角，上述讨论呈现了中国医疗层级的运作机制，尤其是“医疗不平等”的问题不仅体现在资源分布上，也存在知识实践的张力。这些发现也有助于探索性地反思当下的“医疗下乡”政策。长久以来，医疗资源自上而下转移被视为缓解基层医疗短缺的重要手段，然而在政策的实际执行中，“医疗下乡”被单纯地理解为三级医院的医生到基层执业，但与医学知识密切相关的物质条件并没有随着医生转移。很多时候下乡的医生难以适应基层环境，更高级的技术操作不一定能在基层发挥一样的作用。因此，医疗技术并不是能任意转移的“资源”，而是嵌入进人员、技术、设备、场所等诸多要素有机结合的社会系统，医疗均等化难以仅仅依靠医疗机构管理达成。

　　（作者系中国人民大学社会学院博士研究生）